Giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2012
Chính sách bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột của an sinh xã hội, là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trước được đa số các quốc gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không rơi vào cảnh nghèo đói; là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏe người dân. Với ý nghĩa đó, thực hiện Chương trình hoạt động giám sát của Quốc hội năm 2013, Ủy ban Thường vụ Quốc hội đã thành lập Đoàn giám sát “Việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2012”. Đoàn giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội đã nghe báo cáo của Chính phủ và một số bộ, ngành liên quan; tổ chức giám sát tại 09 tỉnh/thành phố. Kết quả cụ thể là:
1. Về việc ban hành văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật bảo hiểm y tế
Đến nay, Chính phủ, Bộ Y tế và bộ ngành liên quan đã hướng dẫn thi hành 15 điều tại 2 nghị định của Chính phủ, 2 quyết định của Thủ tướng Chính phủ, 14 thông tư. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ban hành 06 quyết định và khoảng 150 văn bản hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ; Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố (sau đây gọi chung là cấp tỉnh) đã ban hành các văn bản hướng dẫn để tổ chức triển khai thực hiện tại địa phương. Về cơ bản, nội dung các văn bản này phù hợp với pháp luật, được triển khai tương đối kịp thời, đáp ứng yêu cầu của cuộc sống.
Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa ban hành Hướng dẫn về khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả; chưa hướng dẫn danh mục một số bệnh cần chữa trị dài ngày và sửa đổi quy định về xác định dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn được Bảo hiểm y tế chi trả; chưa xác định tiêu chí hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình làm cơ sở để Nhà nước hỗ trợ mua Bảo hiểm y tế; còn vướng mắc trong các vấn đề thanh toán đối với người bị tai nạn giao thông, hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, phân hạng bệnh viện tư nhân, phân công trách nhiệm trong tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về Bảo hiểm y tế.
2. Về việc mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
Sau 4 năm thực hiện (2009-2012), tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế tăng từ 58,2% (2009) lên 66,8% (2012) (tăng thêm 8,6% dân số tham gia Bảo hiểm y tế, tương đương 9,24 triệu người, bình quân tăng 2,8%/năm). Có 21 tỉnh có tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế tăng trên 15%. Nhiều tỉnh cơ bản đã đạt Bảo hiểm y tế toàn dân do mở rộng số đối tượng được ngân sách cấp mua Bảo hiểm y tế. Nhóm cán bộ công chức trong khu vực công, đồng bào dân tộc thiểu số, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng bảo trợ xã hội do ngân sách nhà nước hoặc quỹ Bảo hiểm y tế đóng tiền mua Bảo hiểm y tế đều đạt ở mức rất cao (gần 100%). Tỷ lệ nhóm tự nguyện, hộ cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế đã tăng dần từ việc điều chỉnh chính sách nhưng còn ở mức thấp. Có khoảng 20 tỉnh hỗ trợ thêm kinh phí từ ngân sách địa phương cho các đối tượng thuộc diện cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, đến cuối năm 2012, vẫn còn 18 tỉnh có tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế dưới 60%, trong đó có 4 tỉnh dưới 50% dân số tham gia Bảo hiểm y tế. Giai đoạn 2009-2012, có 14 tỉnh tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế tăng chậm (dưới 5%) và có 6 tỉnh tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế giảm từ 1-7%. Một số đối tượng bắt buộc phải tham gia Bảo hiểm y tế nhưng tỷ lệ đạt thấp đó là người lao động, học sinh, sinh viên, người thuộc hộ cận nghèo, nhóm người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình. Nhóm tự nguyện tham gia Bảo hiểm y tế không tăng nhiều, đạt 28% (năm 2012). Còn tồn tại sự phân biệt trong khám chữa bệnh giữa bệnh nhân Bảo hiểm y tế và bệnh nhân theo yêu cầu, tình trạng này cùng với y đức chưa được cải thiện đã góp phần làm cho Bảo hiểm y tế gặp khó khăn trong việc mở rộng độ bảo phủ.
Nguyên nhân là do hiệu quả công tác chỉ đạo, phối hợp trong tuyên truyền, vận động người dân tham gia Bảo hiểm y tế của ngành y tế và Bảo hiểm xã hội còn hạn chế; giá dịch vụ y tế ở mức thấp trong nhiều năm, đầu tư của Nhà nước cho bệnh viện còn hạn chế cùng với quá trình thực hiện chủ trương xã hội hóa đã phát sinh một số yếu tố tiêu cực làm ảnh hưởng đến Bảo hiểm y tế. Đa số tỉnh có tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế giảm hoặc ở mức thấp là các tỉnh thuần nông, có điều kiện kinh tế - xã hội ở mức trung bình, ít đối tượng được ngân sách hỗ trợ tham gia Bảo hiểm y tế. Một số quy định của Luật bảo hiểm y tế còn thiếu, chưa cụ thể hoặc chưa đồng bộ như: Chưa quy định cụ thể trách nhiệm của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội, chính quyền địa phương, ngành giáo dục và nhà trường đối với vấn đề cấp thẻ Bảo hiểm y tế; chưa gắn việc triển khai chính sách Bảo hiểm y tế với hộ gia đình nên còn phổ biến tình trạng chỉ khi ốm nặng hay phát hiện mắc bệnh nan y, mãn tính mới mua Bảo hiểm y tế tự nguyện để đi khám chữa bệnh; quy định trẻ em dưới 6 tuổi có thể dùng giấy khai sinh đi khám chữa bệnh làm chậm quá trình cấp thẻ Bảo hiểm y tế, gây khó khăn trong việc thanh toán, quản lý đối tượng này.
3. Về cơ chế tài chính để mở rộng diện bao phủ và thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế
Từ năm 2009-2012, ngân sách nhà nước hỗ trợ cho khoảng 70% số đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế, chủ yếu hỗ trợ cho người có công, người nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên, đối tượng bảo trợ xã hội. Số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ tăng nhanh từ 4.537 tỷ đồng (2009) lên 10.372 tỷ đồng (2010) và 16.937 tỷ đồng (2012), với tỷ lệ tương ứng so với tổng số thu Bảo hiểm y tế các năm là 35%, 42% và 43%.
Về cơ bản, các tỉnh đã bố trí kịp thời ngân sách để mua Bảo hiểm y tế cho các đối tượng được Nhà nước hỗ trợ. Phần ngân sách hỗ trợ cho các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế so với tổng số chi thường xuyên cho ý tế hàng năm đã tăng từ 27% (2009) lên 33% (2012). Năm 2012, ngân sách nhà nước chi thường xuyên cho các bệnh viện trong cả nước là 17.821 tỷ đồng chiếm 27,8% tổng chi cho y tế. Việc thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế được tiến hành đồng thời với việc chuyển dần cấp ngân sách chi thường xuyên cho bệnh viện sang hỗ trợ trực tiếp cho người dân mua Bảo hiểm y tế và là lộ trình Bảo hiểm y tế toàn dân, huy động sự đóng góp của xã hội và người dân tham gia Bảo hiểm y tế.
Chủ sử dụng lao động và người lao động, nhóm cán bộ, công chức làm việc trong khu vực công và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện đóng trên 52.540 tỷ đồng chiếm 49% tổng số thu Bảo hiểm y tế, số tiền này đã tăng từ 7.170 tỷ (2009) lên 18.072 tỷ đồng (2012), nhưng tỷ lệ này có xu hướng giảm dần (năm 2009: 55%, năm 2010: 49%, 2011 và 2012 là 46%).
Tuy nhiên, vẫn còn tình trạng một số tỉnh nợ ngân sách hỗ trợ mua Bảo hiểm y tế cho trẻ em, học sinh; gần 2/3 số tỉnh chưa có nguồn hỗ trợ từ ngân sách địa phương cho hộ cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế, chưa quy định nguồn đóng Bảo hiểm y tế cho phụ nữ trong thời gian nghỉ thai sản được hưởng Bảo hiểm y tế.
Nguyên nhân của tình trạng trên xuất phát từ chỗ chính quyền các địa phương chưa quan tâm nhiều đến trách nhiệm của mình đối với việc mở rộng đối tượng, tăng nguồn thu cho quỹ Bảo hiểm y tế, đồng thời, chưa thông tin, tuyên truyền đầy đủ, có tính thuyết phục đối với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế và một số quy định trong các văn bản pháp luật chưa đồng bộ nên một số đối tượng chưa được hưởng Bảo hiểm y tế.
4. Về việc quản lý, sử dụng quỹ và cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế
Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế hiện nay được áp dụng theo cả 3 phương thức: theo định suất, theo giá dịch vụ và theo trường hợp bệnh. Theo định suất, đến năm 2012 đã có 42% số bệnh viện áp dụng. Đây là phương thức thanh toán tạo sự chủ động cho bệnh viện quản lý quỹ khám chữa bệnh, chống lạm dụng thuốc, xét nghiệm. Tuy nhiên, các bệnh viện sẽ kiểm soát chặt, cắt giảm quyền lợi của bệnh nhân, hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để tiết kiệm chi. Theo giá dịch vụ y tế, hiện có trên 50% số bệnh viện áp dụng, phương thức này tạo sự chủ động trong việc chỉ định xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế nhưng dễ dẫn đến nguy cơ lạm dụng dịch vụ y tế, thuốc và gây bội chi quỹ Bảo hiểm y tế. Theo thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh, chỉ mới tổ chức thí điểm tại 2 bệnh viện của Hà Nội với 4 nhóm bệnh (viêm ruột thừa cấp, đẻ thường, viên phế quản - phổi trẻ em và viên phế quản - phổi người lớn), bước đầu đạt kết quả khả quan. Đây là phương thức tiến bộ được nhiều nước áp dụng, góp phần giảm việc lạm dụng dịch vụ y tế, xét nghiệm, thuốc nhưng cần phải có văn bản hướng dẫn chi tiết, cụ thể cho hàng ngàn loại bệnh khác nhau.
Bộ Y tế đã cập nhật danh mục thuốc, kỹ thuật y tế mới làm cơ sở cho Bảo hiểm xã hội thanh toán cho các bệnh viện. Nhiều bệnh viện được thanh toán đúng thời hạn, có nơi rút ngắn thời gian thanh toán hơn so với quy định. Bên cạnh đó, còn một số vướng mắc về cách tính vượt quỹ khám chữa bệnh ở bệnh viện, định mức thanh toán giữa bệnh viện và cơ quan Bảo hiểm xã hội, sự khác nhau về mức trần tuyến 2 giữa các bệnh viện cùng hạng.
Về công tác giám định Bảo hiểm y tế, toàn ngành Bảo hiểm xã hội hiện có khoảng 2.300 cán bộ làm công tác giám định, trong đó khoảng 32% có trình độ đại học y, dược, 22% trung cấp y, dược. Việc giám định Bảo hiểm y tế được triển khai trực tiếp tại các bệnh viện Trung ương, hầu hết Bảo hiểm xã hội các tình phân cấp giám định cho Bảo hiểm xã hội huyện. Hiện nay, Bảo hiểm xã hội mới thực hiện giám định Bảo hiểm y tế cho khoảng 20% tổng số bệnh án khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, 80% bệnh án chưa giám định vẫn được thanh toán theo quyết toán của bệnh viện.
Kết quả giám định Bảo hiểm y tế cho thấy có tình trạng lạm dụng Bảo hiểm y tế cả về phía cán bộ y tế cũng như người có thẻ Bảo hiểm y tế. Những vi phạm phổ biến đó là lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép, kê khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/01 giường bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống, sử dụng chung xét nghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ Bảo hiểm y tế; có nơi, cán bộ y tế ở bệnh viện sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện; người có thẻ Bảo hiểm y tế lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày (nhất là các bệnh mãn tính), cho thuê thẻ Bảo hiểm y tế và thuê người bị bệnh mãn tính đi khám chữa bệnh để lấy thuốc.
Về sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế: Số tiền thu Bảo hiểm y tế tăng nhanh qua các năm, từ 13.037 tỷ đồng (2009), 25.581 tỷ đồng (2010) đã lên đến 40.237 tỷ đồng (2012). Số chi Bảo hiểm y tế cũng tăng qua các năm, từ 15.481 tỷ đồng (2009), 19.686 tỷ đồng (2010), 25.564 tỷ đồng (2011) đến 35.584 tỷ đồng (2012). Quỹ Bảo hiểm y tế từ chỗ lũy kế bội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷ đồng đã cân đối và có kết dư, lũy kế đến năm 2010 kết dư khoảng 2.810 tỷ đồng và lũy kế đến năm 2012 kết dư 12.892 tỷ đồng.
Bên cạnh đó, vẫn còn một số tỉnh bộ chi quỹ Bảo hiểm y tế. Năm 2010 có 14 tỉnh, năm 2011 có 24 tỉnh và năm 2012 còn 10 tỉnh bội chi, có tỉnh bội chi liên tục quỹ Bảo hiểm y tế từ khi thực hiện đến nay. Nhóm tự nguyện có mức bội chi lớn nhất, số tiền được sử dụng để khám chữa bệnh gấp 3 lần số tiền đóng Bảo hiểm y tế; nhóm cán bộ hưu trí và bảo trợ xã hội số tiền sử dụng để khám chữa bệnh gấp 2,5 lần số tiền đóng Bảo hiểm y tế.
Đến nay, số kết dư quỹ Bảo hiểm y tế gần 13.000 tỷ đồng chưa được phân bổ cho các tỉnh có quỹ kết dư, gây thắc mắc với các địa phương có kết dư quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Với tính chất của quỹ ngắn hạn, số kết dư này cần được đầu tư trở lại cho tỉnh để tổ chức cung ứng dịch vụ, nâng cấp kỹ thuật y tế, đầu tư phương tiện vận chuyển bệnh nhân phù hợp với điều kiện sống ở miền núi, vùng sâu, vùng xa để người dân được hưởng lợi một cách công bằng từ chính sách của Nhà nước.
Đầu năm 2013, Kiểm toán Nhà nước đã tổng hợp tài chính quỹ, kiểm toán việc quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam giai đoạn 2010-2012. Năm 2011, đã kiến nghị thu hồi cho ngân sách 6,4 tỷ đồng. Năm 2013, kiểm toán Bảo hiểm y tế cho người nghèo tại 8 tỉnh đã phát hiện trên 332.000 thẻ cấp trùng, kiến nghị thu hồi nộp ngân sách nhà nước 114 tỷ đồng. Ngoài ra, qua kiểm toán còn phát hiện việc thanh toán thuốc ngoài danh mục, một số thuốc giá cao hơn quy định, thanh toán thuốc điều trị nội trú đã có trong cơ cấu dịch vụ phẫu thuật, chi phí dịch vụ kỹ thuật cao chưa được Bộ Y tế phê duyệt.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã xây dựng và triển khai kế hoạch ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của ngành Bảo hiểm xã hội giai đoạn 2012-2015. Tuy nhiên, số phần mềm đã có chỉ đáp ứng cho việc xử lý nghiệp vụ độc lập tại các đơn vị Bảo hiểm xã hội cấp huyện, một phần ở cấp tỉnh và giám định viên ở các cơ sở khám chữa bệnh. Hiện tại, dữ liệu nghiệp vụ còn phân tán, chia cắt, ít có sự liên thông với nhau và chưa được tập trung tại cấp tỉnh. Tổ chức Bảo hiểm xã hội Việt Nam chưa hình thành được hệ thống quản lý, lưu trữ cơ sở dữ liệu quốc gia.
Việc quản lý, cấp, đổi thẻ Bảo hiểm y tế thời gian đầu, phát sinh một số vướng mắc, sai sót về thông tin trên thẻ, mức hưởng, đến nay đã được khắc phục và dần đi vào ổn định. Các tổ chức chịu trách nhiệm quản lý các nhóm đối tượng đã có cố gắng trong việc lập danh sách để cấp thẻ kịp thời cho các đối tượng tham gia. Tuy nhiên, các tỉnh thuộc khu vực miền núi phía Bắc, Tây Nguyên, vùng đồng bào dân tộc thiểu số các sai sót trên vẫn còn xảy ra khá phổ biến.
Để người dân tiếp cận và tham gia Bảo hiểm y tế thuận lợi, ngành Bảo hiểm xã hội đã xây dựng mạng lưới đại lý Bảo hiểm y tế tại các xã và các trường học. Đến nay, toàn quốc có gần 11.400 đại lý thu Bảo hiểm y tế tại 76% tổng số các xã trong cả nước để bán Bảo hiểm y tế cho nhóm tự nguyện, hộ cận nghèo và gần 22.700 đại lý Bảo hiểm y tế tại các trường học.
Bên cạnh những kết quả nêu trên, còn một số vấn đề còn tồn tại: Số kết dư lớn quỹ Bảo hiểm y tế là vấn đề đáng quan tâm, bởi đây là loại quỹ ngắn hạn, chỉ giới hạn đóng và sử dụng trong năm. Chưa có phương thức thanh toán hợp lý, khoa học giữa các bệnh viện với cơ quan Bảo hiểm xã hội về chi phí khám chữa bệnh; số hồ sơ bệnh án giám định còn thấp nên chưa bảo đảm việc thanh toán chính xác, chưa thể phát hiện đầy đủ việc lạm dụng Bảo hiểm y tế ở các bệnh viện; một số bệnh viện gặp khó khăn trong việc chi trả một số dịch vụ y tế mới cho bệnh nhân Bảo hiểm y tế. Đại lý Bảo hiểm y tế ở xã hoạt động mang tính hành chính, chưa thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia Bảo hiểm y tế, một số đại lý chỉ bán Bảo hiểm y tế tự nguyện cho người có hộ khẩu tại địa phương. Tình trạng trùng thẻ Bảo hiểm y tế ở các đối tượng do ngân sách nhà nước hỗ trợ xảy ra tại nhiều tỉnh. Giai đoạn 2009-2012, qua rà soát tại 42 tỉnh, thành phố đã phát hiện gần 800.000 thẻ Bảo hiểm y tế cấp trùng, với số tiền ngân sách phân bổ khoảng 342 tỷ đồng.
Nguyên nhân của tình trạng trên là do đội ngũ cán bộ giám định Bảo hiểm y tế còn hạn chế cả về số lượng và chất lượng, thiếu công cụ giám định hiệu quả, tổ chức mạng lưới đại lý chưa đổi mới tạo điều kiện thuận lợi cho nhân dân tham gia Bảo hiểm y tế. Các bệnh viện được thực hiện cơ chế tụ chủ tài chính và xã hội hóa để tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế, phát sinh nhiều hình thức lạm dụng Bảo hiểm y tế tinh vi khó phát hiện và kiểm soát, đồng thời vai trò quản lý nhà nước ở các địa phương còn hạn chế. Luật bảo hiểm y tế chưa quy định cụ thể việc phân cấp trách nhiệm trong hệ thống Bảo hiểm y tế, chưa gắn được trách nhiệm và quyền lợi của địa phương trong quản lý, sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế nên chưa huy động được sự tham gia của UBND các cấp. Chưa có cơ chế phối hợp để rà soát danh sách cấp thẻ, kiểm soát trùng thẻ; hệ thống phần mềm quản lý Bảo hiểm y tế của cả Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các bệnh viện chưa kết nối, liên thông được với nhau.
5. Về cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm y tế
Từ năm 2008-2012, đã có hơn 600 bệnh viện huyện và 150 bệnh viện tuyến tỉnh được xây dựng, sửa chữa và nâng cấp trang thiết bị y tế với số vốn đầu tư khoảng 23.200 tỷ đồng từ nguồn trái phiếu Chính phủ; các bệnh viện tuyến huyện đã có thêm khoảng 10.000 giường bệnh; việc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, nội soi, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… đã tăng nhiều hơn. Năm 2012, nguồn thu từ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế chiếm hơn 70% tổng thu từ khám chữa bệnh.
Cả nước hiện có trên 2.400 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, trong đó trên 2.100 cơ sở khám chữa bệnh nhà nước, gần 300 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, khoảng 10.000 trạm y tế xã tham gia khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Hầu hết những bệnh nặng, mạn tính… cần điều trị dài ngày, chi phí lớn đều đưa về các bệnh viện nhà nước.
Từ năm 2009-2012, số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tăng mạnh, cụ thể: năm 2009, tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 92 triệu; năm 2010, tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là gần 102 triệu; năm 2011, tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 114 triệu; năm 2012, tổng số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là trên 121 triệu.
Người tham gia Bảo hiểm y tế ngày càng có nhiều cơ hội hơn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Năm 2009, bình quân khám chữa bệnh là 1,84 lượt/thẻ/năm đến năm 2012 đã tăng lên 2,04 lượt/thẻ/năm, trong đó khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ 1,7 lên 1,87 lượt/thẻ/năm. Việc tăng mức chi trả từ quỹ Bảo hiểm y tế và danh mục quyền lợi tiếp tục mở rộng cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của Bảo hiểm y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của người dân.
Việc đấu thầu thuốc được thực hiện theo 3 hình thức đó là đấu thầu tập trung, đấu thầu theo đơn vị và đấu thầu đại diện. Năm 2012, đã có 46/63 tỉnh áp dụng đấu thầu tập trung theo tỉnh, 7 tỉnh áp dụng hình thức đấu thầu đại diện, 10 tỉnh đấu thầu theo từng đơn vị, các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, bộ, ngành khác tự tổ chức đấu thầu. Về cơ bản, đã bảo đảm có đủ thuốc thuộc danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, tỷ trọng chi cho thuốc chiếm khoảng 60% tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
Từ năm 2012, giá dịch vụ y tế được sửa đổi đối với 447 dịch vụ và điều chỉnh 3/7 yếu tố. Đến nay, đã có 62/63 tỉnh triển khai thực hiện với mức giá dịch vụ y tế chiếm khoảng 60-85% so với mức giá tối đa, nhiều tỉnh miền núi áp giá gần với mức tối đa. Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế là bước đi quan trọng trong lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế, xác định rõ phần Nhà nước hỗ trợ, phần người dân đóng góp trong Bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế khác nhau do giá dịch vụ y tế còn khác nhau giữa các địa phương; việc chăm sóc sức khỏe cho người dân ở miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới còn hạn chế, khó khăn trong khi người dân ở đồng bằng lại được hưởng nhiều kỹ thuật y tế hiện đại và thuốc đắt tiền do Bảo hiểm y tế chi trả. Tính công khai, minh bạch trong cung ứng dịch vụ y tế và quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế còn hạn chế. Phần lớn người tham gia Bảo hiểm y tế chưa được thực hiện quyền đăng ký khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại tuyến xã, tuyến huyện và khi cần thiết được thay đổi như quy định của Luật bảo hiểm y tế. Việc thực hiện điều chỉnh tiền lương hàng năm tại các bệnh viện phải lấy một phần từ nguồn dịch vụ y tế đã ảnh hưởng đến nguồn tài chính phục vụ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế và chưa thực sự tạo động lực cho các bệnh viện đối với chủ trương tăng lương cơ sở. Những hạn chế về chuyên môn, tình trạng chậm cải thiện về y đức, thái độ phục vụ, tinh thần trách nhiệm và cách ứng xử của một số cán bộ, nhân viên y tế tại một số bệnh viện công, đặc biệt một số vụ việc nghiêm trọng xảy ra gần đây đã làm giảm sút lòng tin của người bệnh, gia tăng bức xúc trong dư luận xã hội. Số ca vượt tuyến, trái tuyến tăng nhanh, từ 3 triệu lượt (2010) lên 9,5 triệu (2011) và 11,6 ( 2012) đã làm tăng tình trạng quá tải ở tuyến trên (khoảng 80% trường hợp quá tải là ở tuyến bệnh viện Trung ương và các bệnh viện tỉnh/thành phố có nhiệm vụ như tuyến Trung ương). Một số bệnh viện tuyến huyện phải sử dụng 50%, thậm chí trên 70% quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế để chi trả cho khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến trong khi không thể kiểm soát được phần chi phí này. Đấu thầu thuốc chưa đáp ứng yêu cầu, giá cùng một số loại thuốc có sự chênh lệch giữa các tỉnh, giữa các bệnh viện trong tỉnh và giữa các bệnh viện với thị trường bên ngoài. Việc áp dụng cơ chế đấu thầu mới, chưa có chế tài đủ mạnh về tiêu chuẩn kỹ thuật, chất lượng thuốc.
Nguyên nhân tình trạng vượt tuyến, trái tuyến một phần là do người dân lo ngại, thiếu tin tưởng vào trình độ của cán bộ y tế tuyến huyện, một phần do lực hút từ bệnh viện tuyến trên để tăng nguồn thu. Ngoài ra, giá viện phí chênh lệch giữa các tuyến không nhiều, giao thông thuận lợi hơn cũng tạo ra điều kiện để người dân đến tuyến bệnh viện cao hơn. Việc cung ứng dịch vụ y tế có chất lượng là yếu tố quyết định sự thành công của chính sách Bảo hiểm y tế, tuy nhiên chưa quy định về gói dịch vụ Bảo hiểm y tế cơ bản nên quá trình thực thiện đã phát sinh những vướng mắc, áp dụng quyền lợi cho người bệnh còn khác nhau. Do tổ chức đấu thầu thuốc theo từng bệnh viện hoặc theo tỉnh, chưa tổ chức đấu thầu thuốc quốc gia đối với một số thuốc, vật tư y tế thường dùng, có chi phí cao nên giá thuốc khác nhau giữa các bệnh viện và giữa các tỉnh.
6. Về công tác quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế
Trong những năm qua, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và UBND cấp tỉnh đã phối hợp với ngành tuyên giáo, các bộ, ngành và các tổ chức triển khai tuyên truyền vận động chính sách pháp luật Bảo hiểm y tế bằng nhiều hình thức góp phần nâng cao nhận thức của xã hội và người dân về Bảo hiểm y tế; tổ chức tập huấn cho cán bộ y tế và cán bộ Bảo hiểm xã hội.
Qua gần 4.500 lượt kiểm tra tại các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã phát hiện nhiều sai phạm, đặc biệt là việc lạm dụng thuốc, lạm dụng xét nghiệm và đã yêu cầu xuất toán 149 tỷ đồng, một số trường hợp vi phạm pháp luật đã bị xem xét xử lý hình sự. Tại một số địa phương, công tác thanh tra, kiểm tra Bảo hiểm y tế trên địa bàn cũng được quan tâm và đã xử lý những trường hợp vi phạm nghiêm trọng. Tuy nhiên, những trường hợp vi phạm hành chính trong lĩnh vực Bảo hiểm y tế chưa được xử lý theo quy định của pháp luật, chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các ngành trong thanh tra, kiểm tra; cơ chế tự quản, tự giám sát của các bệnh viện cũng như công tác thanh tra của chính quyền địa phương còn hạn chế.
Tuy nhiên, hoạt động tuyên truyền về Bảo hiểm y tế còn hình thức, chưa thực hiện thường xuyên, liên tục; chưa có mạng lưới cộng tác viên sâu rộng đến các cộng đồng dân cư; chưa xác định nhóm đối tượng cần tập trung trong tuyên truyền, vận động. Công tác thanh tra, kiểm tra của các cơ quan quản lý nhà nước và Bảo hiểm xã hội còn hạn chế, kết quả mờ nhạt, chưa chủ động phát hiện các vấn đề vi phạm trong quá trình tổ chức thực hiện. Các cơ quan chức năng chưa xử lý các sai phạm theo quy định của pháp luật xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Tổ chức y tế địa phương sắp xếp chưa phù hợp, nhất là tuyến huyện và xã, bộ máy y tế tuyến huyện bị chia tách thành 4 đầu mối, làm phân tán nguồn lực, khó phối hợp trong công tác, vướng mắc trong chỉ đạo; đa số các tỉnh chưa có bộ máy chuyên trách giúp thực hiện chức năng quản lý nhà nước ở Sở Y tế, việc quản lý theo ngành dọc của y tế địa phương cũng làm hạn chế sự tham gia của cấp ủy, chính quyền địa phương với công tác y tế nói chung và Bảo hiểm y tế nói riêng trong việc quản lý, mở rộng và thúc đẩy thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân.
Có thể nói, Bảo hiểm y tế Việt Nam đang từng bước thay thế cơ chế bao cấp trong khám chữa bệnh bằng việc Nhà nước tăng đầu tư ngân sách để hỗ trợ cho người dân, đồng thời huy động nguồn lực từ xã hội, người dân và cộng đồng để tham gia Bảo hiểm y tế. Tỷ lệ dân số tham gia Bảo hiểm y tế đã tăng nhanh, người tham gia Bảo hiểm y tế được hưởng dịch vụ khám chữa bệnh, kỹ thuật y tế hiện đại, chất lượng hơn, được cung ứng thuốc khám chữa bệnh, kể cả thuốc mới, hiệu quả giúp hàng triệu lượt người vượt qua ốm đau và các căn bệnh mãn tính, nan y, hiểm nghèo. Tuy vậy, để tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân và đạt mục tiêu xây dựng nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển, Bảo hiểm y tế hiện đang phải đối mặt với một số thách thức không nhỏ:
Một là, trong khi tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế bình quân cả nước đạt gần 70% thì vẫn còn một số địa phương có tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế thấp; bênh cạnh nhiều tỉnh có quỹ Bảo hiểm y tế kết dư hàng trăm tỷ đồng chưa được phân bổ lại để sử dụng thì một số địa phương liên tục bội chi quỹ Bảo hiểm y tế và nhận sự hỗ trợ của quỹ Trung ương nhiều năm mà chưa có cơ chế giải quyết hữu hiệu; chưa có giải pháp để thúc đẩy nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế thấp; chưa có cơ chế cụ thể để tạo điều kiện cho các nhóm cuối cùng tham gia lộ trình Bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014 như quy định tại Điều 51 của Luật bảo hiểm y tế.
Hai là, chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở tuyến dưới chưa đáp ứng yêu cầu do hạn chế về nhân lực chuyên môn và kỹ thuật y tế đã gây nên tình trạng quá tải, chờ đợi lâu ở các bệnh viện tuyến trên; tinh thần thái độ và y đức của cán bộ y tế chậm được cải thiện đã tạo tâm lý lo ngại đối với người tham gia Bảo hiểm y tế và xã hội.
Ba là, các hình thức lạm dũng quỹ Bảo hiểm y tế, nhất là tại các bệnh viện ngày càng tinh vi, khó kiểm soát và phát hiện, song chưa có công cụ và biện pháp hiệu quả để kiểm soát; vẫn còn tồn tại tình trạng chênh lệch giá thuốc cùng loại giữa các bệnh viện trong tỉnh, giữa các tỉnh, giữa bệnh viện với thị trường; tình trạng không công bằng về chi trả quỹ Bảo hiểm y tế cho mỗi ca bệnh ở các bệnh viện cùng hạng; tình trạng chênh lệch về tần suất khám chữa bệnh giữa các địa phương.
Bốn là, công tác thanh tra, kiểm tra, công tác quản lý còn hạn chế; chậm áp dụng công nghệ thông tin để cải tiến thủ tục khám chữa bệnh, thanh toán Bảo hiểm y tế; tình trạng sai thông tin trên thẻ, cấp chậm, trùng thẻ Bảo hiểm y tế ở nhiều tỉnh với số lượng khá lớn gây khó khăn cho người có thẻ cũng như lãng phí ngân sách.
Để vượt qua những thách thức nêu trên, Ủy ban Thường vụ Quốc hội đã đưa ra một số đề xuất, kiến nghị: Tiếp tục tăng ngân sách để thực hiện các chính sách an sinh xã hội trong đó có chăm sóc sức khỏe, xây dựng nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển; phân bổ nguồn ngân sách theo hướng chuyển từ chi ngân sách cho bệnh viện sang cấp ngân sách hỗ trợ nhân dân tham gia Bảo hiểm y tế cùng với lộ trình tính đúng, đủ giá dịch vụ y tế nhằm tăng tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế và quyền lợi Bảo hiểm y tế cho người dân; quy định về đấu thầu thuốc Bảo hiểm y tế trong dự án Luật đấu thầu (sửa đổi); xây dựng cơ chế để khuyến khích tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình; quy định cụ thể trách nhiệm của các bộ, ngành, chính quyền địa phương đối với việc thực hiện chính sách pháp luật về Bảo hiểm y tế; phân cấp mạnh trong quản lý quỹ Bảo hiểm y tế để nâng cao sự chủ động của địa phương trong việc tăng tỷ lệ người dân tham gia Bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế có hiệu quả, phục vụ quyền lợi người dân tốt hơn; bổ sung cơ chế kiểm soát lạm dụng dịch vụ y tế, đặt công tác giám định Bảo hiểm y tế đúng tầm, quy định cụ thể gói quyền lợi Bảo hiểm y tế cơ bản mà người tham gia Bảo hiểm y tế được hưởng…
Phương Thảo - Mai Trang